REGIONE PIEMONTE
ANAGRAFE CANINA REGIONALE (L.R. n. 18 del 19/7/2004)
DENUNCIA DI SMARRIMENTO
(art. 9)
Alla Polizia Locale del Comune di Castelletto Stura
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________ nato/a il ____/ ____/________ a ___________________________________ prov._________ residentea ____________________________________________________________________ documento di identità tipo ______________________ numero ______________________ rilasciatoda _____________________________________ il ____________________________ 
in qualità di proprietario/denunciante del cane, di seguito descritto, iscritto all'anagrafe canina regionale (L.R. n. 18 del 19/7/2004)
DENUNCIA
di aver smarrito in data ____/ ____/________ il cane di nome ________ razza __________________________ sesso _____________________ taglia tipologia pelo _________________________________ tatuaggio n. ______ microcip n. ___________________________ segni particolari __________ Circostanze e particolari dello smarrimento: ______________________
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LEINI', ____/ ____/
Firma del proprietario/denunciante
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Titolare del trattamento  _______________________ Responsabile del trattamento ____________________
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