Al Sig Sindaco
del Comune di Castelletto Stura
        OGGETTO: Richiesta di RINNOVO autorizzazione e contrassegno invalidi DPR 503/96  N.………………. Valida fino al ……..……….…………
rilasciata dal Comune di  Castelletto Stura
 TEMPORANEA  (periodo da …………….……………. a ………………..…………)	
 PERMANENTE

Il/la sottoscritto/a 	

nato/a a 	il 	

residente a 	in Via/Piazza 	n 	int ....

tel. n. ………………………………………………….  In qualità di …………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

CHIEDE

Il RINNOVO dell’autorizzazione (e relativo contrassegno) invalidi di cui al D.Lgs. 30.4.1992 n. 285 (art. 188 CdS) e al DPR n.503 del 24.7.1996, in quanto portatore/trice di deficit deambulatorio, come da certificato sanitario allegato,

•	- rilasciato dal competente medico dell’A.S.L. in quanto temporanea

•	- rilasciato dal medico di base in quanto permanente
 
Ovvero

•	- come da autocertificazione allegata alla presente.

Lì, __________________________
	   Firma

                                                                     ____________________________

N.B.:   
- qualora la domanda non sia firmata in presenza del funzionario comunale, dovrà essere trasmessa unitamente a copia fotostatica di documento di identità del richiedente in corso di validità.
- la domanda va presentata presso l’Ufficio Protocollo del Comune di residenza          

Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali), si informa che i dati personali raccolti tramite il presente modulo, sono trattati dal Comando Polizia Locale del Comune di Castelletto stura per le finalità connesse all’erogazione del servizio e che in mancanza di questi non sarà possibile dare inizio al procedimento e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso. Ai sensi dell’art. 7 del medesimo Decreto, l’interessato ha il diritto ad avere conferma dell’esistenza dei dati che lo riguardano, a modificarli e aggiornarli; ha pure il diritto di richiederne la cancellazione o il blocco nel caso di trattamento in violazione di legge. Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Castelletto Stura (La presente modulistica è conforme alla Legge 15.5.1997 n. 127 e successive modifiche)