Al Dirigente 
						     del Settore/Servizio ___________________________
						     del Comune di _______________________________

	___l___ sottoscritt___ _________________________________________________________,
nat___ a ________________________________________________ il ________________________
residente in _____________________________ via ______________________________ n. ______,
nazionalità ______________________________ recapito telefonico __________________________,
nella sua qualità di (1) ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
codice fiscale __________________________________, ai sensi dell’art. 9 del Codice della Strada.
C H I E D E
L’autorizzazione per svolgere la seguente competizione sportiva sulle strade comunali:
Tipo e denominazione della competizione: ____________________________________________ _________________________________________________________________________________
Località di svolgimento: ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
Data di svolgimento: _______________________________________________________________
Percorso (2) _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Programma (3) _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
	Comunica di aver richiesto/ottenuto (4) _____________________________________________
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	La presente costituisce richiesta di nulla osta per le strade di proprietà comunale.
D I C H I A R A
	Sotto la propria responsabilità che:
1.	alla partenza, durante tutto il percorso e al traguardo il regolare svolgimento della competizione sarà assicurato dalla presenza di addetti dell’organizzazione specificatamente incaricati;
2.	 durante la gara, compresi gli adempimenti preparatori, sarà assicurata l’assistenza sanitaria di pronto soccorso;
3.	la competizione è regolarmente assicurata per le responsabilità civile verso terzi, nonché per eventuali danni a cose, comprese le strade e le relative attrezzature, con polizza n. _________ del ________ della Società di assicurazione ______________________________________________;
4.	non saranno arrecati danni all’estetica delle strade e all’economia ecologica dei luoghi interessati dalla gara e che sarà ripristinato lo stato dei luoghi e delle cose al termine della manifestazione.
A L L E G A
-	n. 1 copia del programma della manifestazione approvato dalla Federazione / Enti di promozione sportiva;
-	n. 1 tabella di marcia della competizione.
CHIEDE INOLTRE
emanazione di provvedimento di chiusura al Traffico (5) _____________________________________
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	Data ____________________	                  __________________________________
							       IL RICHIEDENTE
(1)	Riportare incarico e denominazione del Gruppo Sportivo o Società che organizza la manifestazione.
(2)	Indicare esattamente il percorso, specificando eventualmente la partenza, l’arrivo ed ogni altra modalità di svolgimento della manifestazione. Allegare anche la piantina topografica del percorso.
(3)	Precisare in modo dettagliato il programma della manifestazione.
(4)	Cancellare il caso che non ricorre e specificare eventuali nulla-osta prescritti.
(5)	Specificare se veicolare e/o pedonale e le strade interessate, nonché se viene richiesto servizio di vigilanza della Polizia Municipale.